※台　帳　番　号	第号	※　調　書　番　号	第号	
防火地域又は
準防火地域の別		その他の地域・地区		
建築物の所在地		
所有者、占有者又
は管理者の氏名		
建築物の用途		
建築年月日	年　　月　　日	適合しなくなつた日	年　　月　　日	
基　　　　本　　　　数	敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	棟数		建ぺい率		
	棟　　　　　別	建築面積	(㎡)	延べ面積	(㎡)	構造種別	参考事項	
		１				
		２				
		３				
		４				
		５				
基 準 時 以 後 の 数	棟　　　　別	工事種別	本申請以前	本申請	計	
		１				
		２				
		３				
		４				
	本申請の確認済証交付
年月日及び確認済証番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
備　　　考		
　〔注意〕(1)　※印欄は、申請者において記載しないでください。
　　　　　(2)　本調書には、配置図及び平面図を添付してください。
（Ａ４）