様式第5号の2（第2条関係）

不　適　格　建　築　物　調　書 ( 構 造 )

※ 台 帳 番 号	第　　　　号	※ 調 書 番 号	第　　　　号	用　途　地　域	
	そ の 他 の
地域・地区	
	
建築物の用途	
	設 置 年 月 日	年　　　月　　　日	適合しなく
なった日	年　　　月　　　日	
敷 地 の 位 置	
	
建築物の名称
及び代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）	
基

本

数	敷 地 面 積	㎡	棟

別	棟番号	構造	延べ面積	適合しない条項	確認日	確認番号	備考	
	建 築 面 積	㎡				㎡					
	延 べ 面 積	㎡				㎡					
	棟　　　数					㎡					
						㎡					
						㎡					

備考	基
準
時
以
後
の
数	棟番号	工事種別	本申請以前	本申請	確認日	確認番号	令137条の2
1号、2号、3号イ・ロ、4号	
				㎡	㎡				
				㎡	㎡				
				㎡	㎡				
				㎡	㎡				
				㎡	㎡				
		基準時以後の増築部面積の合計                   ㎡		
〔注意〕　(1)　※印欄は、記入しないで下さい。
　　　　　(2)　本調書には、配置図及び平面図を添付してください。