様式第１号（第４条関係）

西はりま消防組合　　
　　宍粟消防署長　様		
建築主住所氏名	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
代理人住所氏名	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　電話　　（　　）
（　　　　　　　　　）建築士事務所	
建築場所		敷地面積	㎡	
事業所名		用途		
	申 請 部 分	申請以外の部分	合　　　計	
建築面積（㎡）				
延べ面積（㎡）				
工事着手予定日	年　　月　　日	工事完了予定日	年　　月　　日	
防火管理	所有形態	単独所有　・　区分所有	
	使用形態	自己使用　・　賃　貸	
	管理計画	自己管理　・　委託管理　・　占有管理	
		昼　　　　　間	夜　間・休　日	
		(１)自社常駐　(２)委託常駐
(３)遠隔移報　(４)そ の 他	(１)自社常駐　(２)委託常駐
(３)遠隔移報　(４)そ の 他	
	防火管理者
(予定)	単独選任 ・ 複数選任 ・ 共同選任 ・共同防火管理	
		職名　　　　　氏名	資格	有・無	
貯蔵取扱等	危険物・指定可燃物・火薬類・高圧ガス・液化石油ガス・火気使用設備	
	品　名
数　量
出　力
内容等		
消防用設備等設置計画書	有り･無し	現地調査	　　年　　月　　日 調査員	
図書確認	付近見取図　配置図　平面図　立面図　断面図　矩計図　仕上表
建具表　設備図面（　　　）　（　　　）　（　　　）　（　　　）	
※　受　　付　　欄	※　対象物項目・名称	※　消 防 同 意 欄	
	種　　項　（　　　）
名称	年　　月　　日　　	
審査の結果（同意・不同意・返送）してよろしいか。	
決裁									
									
様式第２号（第４条関係）

消防用設備等・特殊消防用設備等設置計画書
名称		
　建築確認申請いたしました上記建築物については、消防法第17条の規定に基づき、下記の消防用設備等又は特殊消防用設備等を設置します。
年　　月　　日　
　西はりま消防組合　宍粟消防署長　様
　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主　住　所

氏　名　　　　　　　　　	
棟　　　単　　　位　　　で　　　記　　　入	用途	（　 項　 ）	延面積	㎡　　	
	工事種別	新築 増築 その他(　　　)	壁	不燃 準不燃 難燃 その他(　　　)	
	構造	耐火 準耐火 その他(　　)	天井	不燃 準不燃 難燃 その他(　　　)	
	階別	階	階	階	階	階	合　計	
	床面積	申請部分						㎡	
		申請以外						㎡	
		合計						㎡	
	階別用途							
	消火器							
	屋内消火栓設備							
	スプリンクラー設備							
	屋外消火栓設備							
	自動火災報知設備							
	火災通報装置							
	非常警報設備							
	　（非常放送）							
	誘 導 灯							
	誘導標識							
	避難器具							

	消防内装制限							
	防炎物品使用							
	有窓階の有無	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓		
	収容人員							
	建築物の最高の高さ	ｍ　	最高の軒高	ｍ　	
	特　例　申　請		
　※　確認申請書（正・副）に設置計画書の写しを添付してください。
　※　該当する箇所に、必要事項又は○を記入してください。

番号	届　出　書　類	提　出　手　続　等	
１	工事整備対象設備等着工届
消防用設備等工事計画届	工事に着手する10日前までに提出してください。	
２	消防用設備等設置届	工事完了後４日以内に提出し検査を受けてください。	
３	防火対象物使用開始届	建物が完成し使用する７日前までに届け出て検査を受けてください。	
４	防火管理者選任届	防火管理の資格者の中から選任して届け出てください。	
５	消防計画作成届	防火管理者に作成させ届け出て審査を受けてください。	
６	火気使用設備設置届	条例で定める（　　　）設備を設置されるので届け出て検査を受けてください。	
７	少量危険物貯蔵・取扱届	指定数量の１/５以上～指定数量未満の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
８	指定可燃物貯蔵・取扱届	消防法で定める（　　　）の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
９	液化石油ガス等の貯蔵・取扱届
(消防活動上、支障を生ずる物質)	消防法で定める（　　　）の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
10	工事中の消防計画届	工事期間中の計画を作成し、建築工事着手までに届け出て審査を受けてください。	
11	消防用設備等特例適用願	建築同意後、速やかに提出してください。	

※　指示事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	同意番号	第　　　　　　号		
	同意年月日	年　 月　 日　		
	
※	番号に○のあるものが、手続を必要とするものです。
※	届出書類はすべて正副各１通提出してください。

　様式第３号（第４条関係）

　防火対象物名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（　　　階）　　　　　　　　　　　　　　　　算定者氏名　　　　　　　　
床面積
（Ａ）	基準開口面積
（Ａ／30）	有効開口部
面積合計	算定結果	※　
　判　　　　定	
㎡	㎡	㎡	普 ・ 無	普 ・ 無	

開口部
位置	建具
記号	開口部
種別	床からの
高さ（ｍ）	幅×高さ×所在数
（ｍ）（ｍ）	開口部面積
小計（㎡）	備考	

							

							

							
							
　備考
　　１　算定は、階ごとにすること。
　　２　算定書には、配置図、建具配置図及び建具表を添付し算定した開口部を朱色で表示すること。
　※　裏面の普通階・無窓階算定書記載要領により記載してください。

　普通階・無窓階算定書記載要領

　１　地上階について、消防法施行規則第５条の２の規定に適合する開口部のみ計上してください。
　　　消防法施行規則第５条の２の規定に適合する開口部とは、次に適合する開口部をいいます。
　　(１)　直径50㎝以上の円が内接することができる開口部であること。
　　(２)　直径１ｍ以上の円が内接することができる開口部又はＨ1.2ｍ×Ｗ0.75ｍ以上の開口部が２箇所以上であること。
　　(３)　床面から開口部の下端までの高さは、1.2ｍ以内であること。
　　(４)　開口部は、道又は道に通ずる幅員１ｍ以上の通路その他の空地に面したものであること。
　　(５)　開口部は、格子その他の内部から容易に避難することを妨げる構造を有しないものであり、かつ、外部から開放し、又は容易に破壊することにより進入出来るものであること。
　　(６)　開口部は、開口のため常時良好な状態に維持されているものであること。
　２　数値は、その都度小数点第３位以下を切り捨ててください。
　３　直径１ｍ以上の円が内接することができる開口部又は高さ1.2ｍ×幅0.75ｍ以上の開口部については、その建具記号を○で囲んでください。
　４　「床からの高さ」欄には、床面から開口部の下端までの高さを記入してください。
　５　「開口部種別」欄には、ガラス種別及び「引き違い窓」・「たて軸回転窓」・「水圧開放（解除）装置付」等の種別を記入してください。
　６　※欄には記入しないでください。
　７　算定書は、消防用設備等設置計画書の一葉目に綴じてください。また、算定書の次の配置図、キープラン及び建具表をとじて、有効と算定した開口部を朱色で示してください。